医保内保障责任，社保外医疗费用不报销，合理吗？
查看奶爸的客户理赔数量统计，费用补偿型医疗险绝对是理赔率最高的一类产品，在理赔过程中，客户有时候会对保险公司理赔金额的计算提出疑问：总感觉理赔金额和自己心目中所计算的金额相差巨大。
特别是客户购买的是只限社保范围内赔付的医疗险，往往保险公司是扣除自费金额后，才会计算理赔金额。
可能有人会说奶爸是少见多怪：客户本来购买的就是只限社保赔付的医疗险，先扣除社保外的自费金额，这是很正常的理赔操作，为什么奶爸会针对这个常规操作提出疑问呢？
一、以案说法
我们先看一个案例：
①：胡某某于2018年5月份投保某保险公司的意外险及附加意外医疗。
②：保险单上载明：附加意外医疗保险金金额为5万元，免赔额为100元，赔付比例为100%，赔付范围限基本医疗保险内。
③：2018年10月份，胡某某骑自行车受伤，受伤后在医院住院治疗22天，医疗费用30945元（其中医保外范围费用5482元）。
④：胡某某拿着病历以及发票申请理赔，保险公司赔付金额为25363。胡某某认为保险公司赔付太少，要求保险公司给出解释说明。保险公司的解释是：意外医疗的保障范围是社保范围内，扣除非社保赔付部分5482元，减去100元免赔额，保险公司的赔付金额为25363元。
二、保险公司扣除社保外，合理吗？
* 你认为保险公司的解释合理吗？
* 如果你是保险经纪人，你怎么帮助客户和保险公司争取更高的赔付金额呢？
* 保险公司以保险产品的保障范围是社保范围内，针对非医保部分不赔付合理吗？
在这个案例中，胡某某的非医保部分5482元，其中有一部分的自费项目选择的是进口，属于是医保范围外，所以保险公司依据保险合同的约定，针对社保外项目全部拒赔！
但是根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”
说人话：
虽然保险合同约定只承担社保范围内的费用，被保险人胡某某在治疗过程中用了自费项目，保险公司不能依据这个拒赔。但是所使用的自费项目超过医保部分规定的部分，保险公司可以拒赔。
用案例中的数据来说明一下：
胡某某的非医保部分总费用是5482元，保险公司把这部分的费用全部拒赔是不合理的，比如胡某某使用的进口项目，进口项目是3000元，国产的是1000元，保险公司应当赔偿的金额是1000元，对超出的部分2000元保险公司不承担责任。
三、谁来举证？
作为一个普通人，怎么证明实际支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准呢？
如果被保险人或者受益人要求自费医疗部分获得赔付，是不是需要在医保药品目录中找出与自费药功用、疗效相类似的药品，并对疗效、功用、价格等承担举证责任呢？
目前我国的被保险人或者受益人除非是具有专业知识的，一般不具有这样的举证能力。
一旦被保险人或者受益人举证不能，则不利后果由被保险人或者受益人承担，这样做有失公平。
因此《保险法》司法解释三的相关内容规定，这个举证责任在保险公司。
“要求保险公司有证据证明被保险人支付的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准”，所以需要保险公司去医保局的官网查询医保目录内相似的价格来做对比。
如果保险公司不能举证，则保险公司需要针对非医保的部分全部承担责任。
根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条的规定，医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证件确定。
四、总结
所以，如果保险公司再依据社保范围外费用不赔偿，我们就不要傻乎乎的直接接受这样的理赔了。
我们有权利要求保险公司解释不赔偿的原因，并提供相应证据，这些证据包括并不限于社保局官网医保目录清单；
