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医保到底是怎么报销的,能报多少?

2023-09-11 15:13:45

作为基础医疗保障来说,社会医疗保险(简称医保)对于大多数人来说是不可或缺的。相对商业医疗保险来说,不仅可以带病投保,而且还没有续保的问题,保费也是人人都能买得起的。

 

但是因为门槛费高、报销范围窄、异地结算不便等因素,医保一直以来都受到各界质疑。有不少人在这一片质疑声中退出了医保,选择了裸奔。我在这里要苦口婆心地跟大家讲,我们国家医保虽然还有很多不完善的地方,但是绝对是目前最值得你参保的基础医疗保障。那些让你不要买医保,只买商业保险就够了的人,千万不要轻信。


 

医保到底是怎么报销的,能报多少?


接下来我通过一个具体的医保报销的实例,来告诉大家医保到底是怎么报销的,能报多少?

 

 

医保到底是怎么报销的,能报多少?

医保结算实例

 

 

下图是一张医保结算单,坐标四川省资阳市(不同地区的医保目录,报销比例和报销政策会有所不同,不过报销方式都大同小异)。


 

医保到底是怎么报销的,能报多少?


该结算单列出了住院期间产生的各项费用,包括总费用,医保内全额报销的费用,部分报销的费用,自费项目等。下面给大家详细解说一下各项费用是怎么来的。

 

实发费用:就是该项目实际产生的总费用。

全额支付:这是指100%计入医保报销范围的项目,比如医保药品目录中的甲类药品。

部分支付:这是指部分计入医保报销范围的项目,比如医保药品目录中的乙类药品,只有90%可计入医保报销范围。

自费项目:就是需要全部自己支付的费用,比如医保药品目录中的丙类药品,社保不报销。

超限自付:就是超过医保报销限额的费用,也是需要自己全部承担的。

 

重点内容来了,以上述结算单为例,来看看这些项目具体是怎么结算的呢?(上述案例的医保报销比例为85%,乙类药自付比例10%,补充医疗报销比例60%,不同地区的报销比例有所不同。)

 

1.这些费用项目计入社保报销范围的比例。

 

    全额支付项目总金额3061.84元,可以100%计入;

    部分支付项目总金额(3367.64+374.19)=3741.83元,可以90%计入,也就是结算单中“部分支(自)付”项下的“部分支付”金额;

    自费项目总金额不计入;

    减去起付线(门槛费),该次起付线为600元;

     

    所以符合医保报销范围的费用为:3061.84+3741.83×90%-600=5829.49元

     


    2.具体怎么报销。

     

    医保报销金额=符合报销范围的费用×报销比例=5829.49×85%=4955.07元。

    (这里可以看出,乙类药实际上是90%计入医保后再按85%报销的。)

     

     

    3.补充医疗怎么报销。

     

    医保的补充医疗可以在上述报销之后,对剩余的医保内未报销的个人支付的费用进行报销,包括乙类药的自付部分。

     

    以上述结算单为例,

    可报销金额

    =(总金额-医保已报销金额-自费金额-门槛费)×60%

    =(7150.71元-4955.07元-347.04元-600元)×60%

    =1248.06元×60%

    =749.16元

     

    综上所述,最终医保结算金额为4955.07元+749.16元=5704.23元。

    通过这个实例的梳理,医保的报销是不是也没有那么复杂!

     

     

    医保到底是怎么报销的,能报多少?

    老萌说

     

     

    现在的国家医保已经比多年前有了很大发展,不仅实现了实时结算,而且还实现了大范围的异地结算。不用再像以前那样来回拿资料跑报销。作为基础的医疗保障绝对是首选。

     

    考虑到医保的报销范围限于社保内的费用,所以为了降低医疗费用,去医院看病时最好提前跟医生说清楚,尽量不要开自费药,以免增加自己的经济负担。


    另外,社会医疗保险的定位就是解决基本的医疗保障。所以,如果希望使用疗效更好的乙类药(部分自费)或者丙类药(全自费)、获得更好的医疗条件、使用更先进的医疗技术,则无法通过医保解决。所以,医保虽然是最佳的基础医疗保障方案,但是也不要指望医保把什么医疗费用都给你解决,以免造成心理落差。

     

    要想获得更好的医疗条件,可以在医保基础上补充商业医疗保险,例如百万医疗险、中高端医疗险等等,这样就可以更好地解决各类医疗费用了。

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