哪些“合理且必要”的医疗开支保险才给报?
很多人在购买了百万医疗险之后,搞清楚以下内容其实是不会获赔的:
1.普通门急诊
2.免赔额以下的住院开支
3.免责条款,如生育、齿科等
4.私立医院、乡镇小诊所就医
5.既往症
6.高危职业投保
7.保单未按时续费
除了以上内容以外,其实百万医疗险还有一个很重要的事项决定能否顺利理赔,并且是白纸黑字的写在了保险条款中,那就是“合理且必要”的医疗开支。
那么,到底什么是合理且必要,保险公司会不会以这种模棱两可的话术作为挡箭牌,成为以后万事拒赔的理由呢?
今天就跟大家好好聊聊这个话题。
市面上几乎所有的百万医疗险,在条款中都会限制理赔范围为“合理且必要”的医疗开支,这里主要是指两个方面:
(1)符合通常惯例
(2)医学必需
符合通常惯例就是说,看病的费用不能超出一般医疗水平,因为同一病的惯例治疗方法,全国大体都是一样的,不可能相差太多。
如果你的医疗费比其他人贵出一倍,那肯定就不属于通常惯例了。
我国公立医院的诊疗人数全球第一,经常是人满为患,常见病、重大疾病都有无数的案例,所以治疗方法不会存在偏离于平均水平巨大的情况。
比如小孩感冒发烧,导致扁桃体肿大反复发炎,情节严重的医生会建议做扁桃体切除手术和腭咽成形术,大概也就是住院3天,费用1万元左右。
但如果因为切除扁桃体住院,结果却报销了很多肝炎的药物,而病例上没有肝病的内容,这种多半就是基层医院常常出现的夹带开药的现象,可能是为了给孩子父亲(乙肝患者)服用,这就是属于不合理的开支。
这个条款主要是保险公司为了防止过度医疗的,过度医疗的行为一般是医院联合患者一起,恶意消耗保险理赔金和报销款。
这类事件在绝大多数的公立医院发生的概率较低,因为医保局也在盯着医院,防止医院进行过度医疗。
1.治疗意外伤害或疾病所必需的医疗项目
2.不超过安全足量治疗原则
3.由医生开具的处方药
4.非实验性非研究性的项目
5.与所在当地医疗专业实践标准一致的项目
疾病所必需的医疗项目,我国医保已经做的非常完善了,在限制支付及备注这一栏上看到一些药品使用的限制条件。
以上海市医保药品目录为例,里面的甘氨双唑钠这个注射剂,是仅限头部恶性肿瘤使用,别的病如果医生要开,那么这个药品就会降为自费,医保不再负责,进而医疗险也会拒赔。
明白了这些,你就知道为什么保险公司对于医保卡外借这个事情,是非常反感的,医保卡外借一是无法辨明使用者的真实健康状况,而且还存在治疗超过安全足量的原则。
我国医保规定的商业医疗保险药品目录,目前还留给医生很大的自由度,对于同一疾病,开哪个药开多少,都没有严格的规定,是留有一定自主判断权的。
美国在这方面就做的非常完善了,对治疗疾病所必需的项目划分非常极致,每一种药每一天最高能开几片都已经列明了,并且设立了药品等级,根据疗效的好坏分为1-4档。
第1档价格最便宜报销比例也高,第4档往往是基因疗法、特殊药品以及实践性的药品,价格最贵且报销比例也低。
美国的商业医疗险能做的这么精细,是归功于美国的医疗体系,能够做到任何一种疾病都能按照标准化流程来进行治疗。
比如说同一个州不同医院的医生在治疗同样一种大叶性肺炎,采用的流程、药物,甚至都可以做到一模一样。
看到这里就会有细心的读者会问,治疗项目里面如果有和本次住院不相关的,能赔吗?
不绕弯子直接说:凡是医生诊断出来的,医生认为需要治疗,那就是必要且合理开支,医疗险就给报销。
比如感冒发烧不退,住院医生担心是肺炎,建议去拍个片子,结果发现了肺结节,再一穿刺发现是早期肺癌,除了感冒入院以外,还要增加一项肺叶切除手术。
再比如阑尾切除手术,开刀后发现肚子里还长了一个肿瘤,需要进一步治疗。
所以一次住院可能真的会治疗好几种不同的疾病,有的疾病还是治疗的过程中逐渐发现的,这些都算合理且必要的医疗开支。
所以在医疗险理赔的时候,不是简单的看治疗项目和入院小结上描述的病情是否对应,同时也要看出院小结和整体病例情况。
我们再来聊聊第3点原则,医生开具的处方药。
所谓处方药,就是必须凭执业医师或者是执业助理医师开具的处方才可以调配、购买和使用的药品,且需要以治疗为目的,且没有超过安全足量治疗的原则。
而我们经常自行在药店购买的降血压、感冒药、腹泻药、治疗胃病的,不需要凭医生处方开具的药品,就属于非处方药范畴。
第4点原则,非实验性非研究性的项目,是针对那些原本就免费的实验性项目的。
出于科研角度,缺乏市场价格以及统一的治疗标准,所以保险公司也无法合理评估实验性项目的理赔成本。
我们经常听到的临床试验,就是医学研究最后的试药阶段,目的就是确定一种新药或治疗方法的疗效、安全性以及副作用,是为了帮助医生找到改善、控制、治疗疾病的最佳方法所进行的一项研究性的工作。
比如一些癌症患者,在疾病终末期会尝试免费使用抗癌新药的机会,医院会把患者分为实验组和对照组,实验组用免费新药,对照组用目前标准疗法,也免费的。
在这种情况下,实验性的、研究性的项目就不属于合理且必需的费用,保险就不会给报销,而且由于本身就是免费的,也不需要进行报销。
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